PROJET NUT/PF SUR DISTRICT SANITAIRE ILLELA

TERMES DE REFERENCE POUR UNE ETUDE QUALITATIVE

SUR LES REPRESENTATIONS ET LES PERCEPTIONS DU LIEN ENTRE L’ESPACEMENT DES NAISSANCES ET LA MALNUTRITION  CHEZ LES ENFANTS  DE MOINS DE 5 ANS DANS LE DEPARTEMENT D’ILLELA

1. CONTEXTE ET JUSTIFICATION

Médecins du Monde France s’est réinstallé au Niger en 2006, dans le district de Keita (région de Tahoua), en soutien au système de santé, dans le cadre d’un programme de soins de santé primaire, au travers duquel MdM-F a accompagné la mise en œuvre de la politique nationale de gratuité des soins pour les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes.

Suite à cette expérience, MdM-F a souhaité développer un programme régional d’accès aux soins dans trois pays de la sous-région sahélienne, pour promouvoir la levée des barrières financières à l’accès aux soins. Ce projet est développé parallèlement au Niger, Mali, et Burkina-Faso, dans trois districts sanitaires, et permettra de porter un discours militant en faveur d’une meilleure accessibilité financière aux soins de santé pour les populations particulièrement vulnérables que sont les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes.

De mars 2007 à juillet 2010, un projet de recherche-action-plaidoyer a été mis en œuvre dans trois districts de la région de Tahoua, sur les thématiques de nutrition de l’enfant et de planification familiale. En 2010, une intervention d’urgence pour répondre à une situation de crise nutritionnelle aigue, a été menée sur la même région. Suite aux enseignements reçus de ces deux projets, un autre projet sur ces deux thématiques, nutrition et planification familiale, a démarré début 2011 sur le district d’Illéla, également dans la région de Tahoua, financé par ECHO et l’UNFPA. Il vise à montrer la pertinence d’une approche intégrée de ces deux sujets, et d’associer la prévention via la promotion de la planification familiale, à la lutte contre la malnutrition aigue.

Initialement basé sur la thématique «Promotion de la Planification Familiale dans le District Sanitaire (DS) d’Illéla », le projet a évolué vers un programme « d’Appui au Plan de Développement Sanitaire du District (PDSD) d'Illéla pour améliorer l'accès aux services de santé de la mère et de l’enfant », incluant une composante Nutrition (centrée sur la prise en charge (PEC) des enfants malnutris sévères et modérés.

L’un des objectifs de ce projet est de démontrer les interrelations entre malnutrition et faible espacement des naissances. Il s’agit d’identifier notamment en quoi, le faible espacement des naissances et ses implications sur le profil démographique et sanitaire, pourraient constituer une des causes de la malnutrition dans les sites retenus. La citation ci-après pose la problématique à cerner sur la base de la compilation d’informations auprès des populations cibles du projet.

« Dans un contexte de crises alimentaires et nutritionnelles récurrentes, comment modifier le regard porté sur les opérations habituellement menées dans le domaine de la nutrition ? Quelles interventions innovantes et efficaces peuvent briser définitivement le cycle de la malnutrition ?

Les approches centrées sur la prise en charge exclusive de la malnutrition ne sauraient répondre de manière durable et pérenne aux enjeux de santé publique du Niger. La taille élevée des ménages, associée à des grossesses rapprochées et à la problématique des grossesses précoces (taux de fertilité adolescente au Niger : 199/1000 femmes) engagent des conséquences négatives sur la santé des femmes et des enfants. Il s’agit notamment d’un des facteurs favorisant la situation de crise alimentaire et nutritionnelle endémique. » (Extrait du proposal ECHO PF/NUT mars 2011)

Les niveaux des indicateurs de Planification Familiale (PF) et Nutrition sur la région de Tahoua étaient les suivants :

- Taux de Malnutrition Aigüe Globale (MAG) = 12% (mai, juin 2011 source INS)

- Taux de prévalence contraceptive = 14% (enquête nationale sur la prévalence contraceptive, août 2010)

Le planning familial permet aux individus et aux couples de décider du nombre d’enfants désiré et du moment de leur naissance, ceci grâce à l’utilisation de méthodes contraceptives et plus rarement d’un traitement de la stérilité involontaire. Pour une femme, être en mesure d’espacer et de limiter ses grossesses dans le temps a un impact direct sur sa santé et son bien-être, tout comme sur le déroulement de chaque grossesse. 

Les enquêtes démographiques et de santé au Niger (1992, 1998 et 2006) ont permis d’identifier les déterminants de l’utilisation des méthodes contraceptives au niveau des différentes régions du pays. Sur cette base, il est apparu que les causes du faible taux d’utilisation des méthodes contraceptives  sont complexes, car il existe en effet plusieurs  obstacles d’ordre culturel, social, économique et surtout les contraintes liées au bas niveau d’instruction de la femme ou du chef de ménage. Ces obstacles sont de nature à compromettre  la capacité de la femme à agir conformément à ses préférences en matière de procréation. 

Au cours de l’enquête sur les besoins non satisfaits, les participantes au focus group ont cité des obstacles inhérents à l’organisation de l’offre de soins en PF :

- Insuffisance du counseling expliquant la persistance des préjugés sur les risques liés à l’utilisation des méthodes modernes de PF notamment la perturbation des règles, les saignements, la stérilité, etc. 

- La faible permanence des services : les agents sont souvent absents ou ne reçoivent les clientes qu’à leur propre convenance.

- certains agents ne prennent pas en compte les préoccupations des femmes telles que leurs activités domestiques ou économiques et les distances qu’elles parcourent pour se rendre aux services PF. 

Cependant au cours de cette enquête, la plupart des participantes sont unanimes à reconnaître que les méthodes modernes de PF sont un moyen pour éviter les grossesses non désirées et plus spécifiquement les grossesses rapprochées et leurs conséquences sur la santé de la mère et de l’enfant. Ces conséquences sont, selon ces femmes,  au niveau :

- Des mères : l’affaiblissement de la santé et des organes génitaux, les avortements répétés, le vieillissement précoce. Au plan social, la femme qui fait des grossesses rapprochées est soucieuse (angoissée), se sent mal à l’aise parmi ses camarades et risque même d’être abandonnée par son mari.

- Des enfants nés de grossesses rapprochées : ils sont exposés à la malnutrition, au retard de croissance,  à de fréquentes maladies et au décès à bas âges. 

Quant aux hommes participants aux focus groups hommes, ils approuvent l’utilisation des méthodes modernes de PF pour des besoins d’espacement des naissances. Toutefois, ils assujettissent l’utilisation de ces méthodes par les femmes, au consentement de leurs maris. 

Cette relative réticence des hommes par rapport à une libre utilisation des méthodes modernes de PF chez la femme trouve son explication dans les rumeurs véhiculées notamment les adultères, les risques de débauche, qui à terme, pourraient engendrer des problèmes au sein des couples (divorce). 

Il faut aussi souligner que les hommes sont moins sensibilisés que les femmes. Les actions de sensibilisation en matière de PF sont beaucoup plus orientées vers les femmes que les hommes. Ce qui ne facilite pas le changement d’attitude et de comportement chez les hommes en matière de planification familiale. 

La perception et l’implication des hommes et le degré d’implication des divers membres de la famille sur la fécondité et la planification familiale sont rarement soulignés dans les études ; peu de travaux se sont intéressés à la diffusion de l’information et des pratiques en planification familiale ou encore aux connaissances endogènes concernant l’espacement de naissance et la malnutrition.

Or pour construire une action réalisable et porteuse de sens pour les bénéficiaires, il est primordial d’ « entrer » dans les logiques et les représentations que les individus ont de leur propre réalité et de leurs habitudes mais aussi de comprendre les logiques collectives à petite échelle.

La description de ces éléments permettra d’établir des recommandations opérationnelles pour les actions à mettre en œuvre.

2. OBJECTIFS  DE  LA MISSION

2.1. Objectif général

Comprendre quelles sont les perceptions/interprétations par les populations/communautés des liens entre la PF/espacement des naissances et la santé de l’enfant. 

2.2. Objectifs spécifiques

De manière spécifique, l’atteinte de l’objectif général nécessite de :

- Comprendre quelle est la perception de l’effet de l’utilisation du planning familial (et donc espacement des naissances) sur la nutrition des enfants, la santé de la femme et de l’enfant en général

- Cerner  les diverses représentations de la fécondité, des pratiques de l’espacement des naissances et de la malnutrition au sein de la communauté

- Identifier les facteurs sociaux, économiques, culturels et de l’environnement (niveau d’éducation, ethnie, lieux de vie...) qui peuvent avoir une influence sur les représentations de la fécondité, de l’espacement des naissances et de la malnutrition 

- Comprendre quelle est la perception de la communauté sur, la disponibilité et la qualité des services de santé pour la prise en charge de la malnutrition et les consultations en PF (distance du village/centre de santé, équipe médicale présente, formée, disponible pour la PF, fournit en intrants PF….)

- Mieux comprendre les motivations et obstacles aux changements de comportement en matière d’espacement des naissances (prise de décision de prendre une méthode contraceptive par exemple) 

- Mieux comprendre les motivations et obstacles au changement de comportement en matière de pratiques nutritionnelles adaptées pour une bonne croissance de l’enfant

- Proposer des pistes d’actions pour permettre aux familles de faire le lien entre espacement des naissances et bonne santé des enfants, de la femme, bon état nutritionnel.

3. LES QUESTIONNEMENTS, LA PROBLEMATIQUE ET LES HYPOTHESES A RETENIR :

- Quelles sont les perceptions/interprétations populaires de la malnutrition infantile (les raisons évoquées, les étiologies populaires, ça veut dire quoi avoir un enfant malnutri, comment sait-on que son enfant souffre de malnutrition etc),

- Qui est le détenteur du choix du moyen de contraception pour le couple : les femmes elles mêmes ? Les Hommes (maris), ou encore quelqu’un d’autres dans la famille ? Ce détenteur du choix de contraception, en quoi peut-il influencer ou répondre au besoin de planification familiale ?

4. MODE DE SELECTION DU PRESTATAIRE

La sélection du prestataire se fera à travers une proposition de 2 à 3 pages maximum à faire parvenir aux bureaux MdM de Niamey ou Tahoua avant le 24 août 2012 auprès du Coordinateur Médical ou de la Coordinatrice de site de Tahoua ou encore à l’adresse suivante medco.niger@medecinsdumonde.net comportant :

- Une offre technique faisant ressortir  une proposition de protocole d’étude incluant la méthodologie utilisée (type de données à collecter, méthode de collecte…)

- Une proposition de chronogramme :

- Une offre financière comprenant un budget détaillé tous frais compris

- Les CV et références du(es) membre(s) de l’équipe.

5. SERVICES RENDUS PAR  MDM

Dans la mesure du possible, Médecins du Monde mettra à la disposition du consultant :

- 1 véhicule MDM

- La case de passage MDM à Illéla

- 1 téléphone de la flotte MDM

- Un thuraya si nécessaire

6. QUALIFICATION DU CONSULTANT

Le consultant national doit avoir l’un des  profils suivants : Sciences sociales et santé (sociologue, anthropologue) Il doit : 

- Etre titulaire d’un diplôme de troisième cycle dans une des disciplines notifiées (Bac + 5 ans minimum) ;

- Avoir une expérience conséquente sur la conduite des méthodes d’analyses qualitatives (focus-group, entretien semi dirigé et observation),

- Langue : français et autres (dialectes locaux : haoussa, tamashek, fulfulde, zarma)

7. LIEU ET DUREE DE LA MISSION

La mission se déroulera dans le district sanitaire d’Illéla. La durée totale de la mission est de 21 jours travaillés sur terrain. 

8. CHRONOGRAMME DES ACTIVITES

Le démarrage de la consultation est prévu pour le 03 septembre  2012 et la fin de la mission, le 24 septembre 2012. Le consultant travaillera sous la supervision du Coordonnateur Médical de MdM et sous la supervision technique à distance de la part de l’anthropologue attaché au S2AP (département technique de MdM) à travers des points réguliers hebdomadaires par mail.

9. DELIVRABLES

Un rapport détaillé présentant les résultats de l’étude devra être fourni à la fin de la mission. 

Maximum 40 pages sans les annexes (protocole d’enquête, guides d’entretiens, retranscriptions…), avec une taille de police de 11

Avant de démarrer la phase de terrain, un protocole d’enquête détaillé devra être présenté, discuté et validé avec l’équipe MdM sur le terrain et le siège (S2AP).

A la fin de la mission de terrain, le consultant animera  une séance de restitution

En dehors des 21 jours, il dispose de 15 à 21 jours pour déposer le rapport provisoire présentant les résultats de la mission en trois (3) exemplaires et en version électronique auprès de Médecins du Monde France mission Niger à  Niamey.

Ce document sera transmis au Desk de Médecins du Monde France à Paris pour observations.  

Pour ce rapport, la coordination Niger et le Desk  disposeront de 3 semaines pour formuler leurs observations. 

A la réception des observations de Médecins du Monde France Desk et mission Niger, le consultant disposera de sept (7) jours pour finaliser et transmettre le rapport définitif de la mission soit le 12 novembre 2012.

Pour le document définitif, le consultant  transmettra à Médecins du Monde France mission Niger, trois (3) CD-ROM contenant le fichier dudit document + le power point de présentation + les données brutes collectées et la version papier du rapport définitif + annexes sur papier format A4 à destination du DS Illéla, DRSP Tahoua, MSP et des partenaires techniques et financiers ECHO, PAM, UNICEF, UNFPA. 

Même si aucun format spécifique n’est demandé pour le rapport final, celui-ci devrait contenir :

- Titre de l’enquête avec le nom et les contacts des enquêteurs

- Les remerciements

- Un résumé exécutif

- Une introduction avec la description du contexte de l’enquête

- La description détaillée de la méthodologie utilisée

- Présentation des résultats

- Une discussion et une analyse des résultats clefs de l’enquête

- Recommandations et pistes d’actions

- En annexe : une bibliographie de tous les documents revus pour l’enquête, les données collectées et les outils utilisés (veiller aux données sensibles cf guide MdM)

Le paiement des honoraires est subordonné à la transmission des rapports définitifs à Médecins du Monde France mission Niger.

10. BUDGET PREVISIONNEL

Le financement de la mission du consultant est assuré par Médecins du Monde mission Niger via le projet PF / Nut sur le District Sanitaire d’Illéla sur financement ECHO. 

La sélection du prestataire se fera à travers une proposition de 2 à 3 pages maximum à faire parvenir aux bureaux MdM de Niamey ou Tahoua avant le 24 août 2012 auprès du Coordinateur Médical ou de la Coordinatrice de site de Tahoua ou encore à l’adresse suivante medco.niger@medecinsdumonde.net comportant :

- Une offre technique faisant ressortir  une proposition de protocole d’étude incluant la méthodologie utilisée (type de données à collecter, méthode de collecte…)

- Une proposition de chronogramme :

- Une offre financière comprenant un budget détaillé tous frais compris

- Les CV et références du(es) membre(s) de l’équipe.